El problema de la axila que se limpia con quimioterapia
En el cáncer de mama con ganglios afectados al diagnóstico, la axila se trata con vaciamiento axilar. Es una cirugía eficaz y con secuelas: linfedema, dolor, limitación del hombro. Si la quimioterapia previa limpia la axila, la pregunta es si se puede evitar el vaciamiento y quedarse con la biopsia del ganglio centinela.
El ganglio centinela es el primero que drena la mama. Si está limpio, se asume que los demás también lo están. El fallo de esa asunción se llama falso negativo: el centinela salió negativo pero quedaba enfermedad en el vaciamiento. La tasa de falsos negativos es el porcentaje de esos casos sobre todas las pacientes que sí tenían enfermedad residual.
La duda no es trivial: cuando la axila ha recibido quimioterapia el drenaje cambia, puede haber fibrosis y el centinela falla con más facilidad. El escenario más difícil es el cáncer localmente avanzado: tumores cT4, que invaden piel o pared torácica, incluido el inflamatorio, o ganglios cN2-N3.
Cómo se hizo
Cohorte prospectiva del Memorial Sloan Kettering Cancer Center y el Miami Cancer Institute, registrada en ClinicalTrials.gov, con reclutamiento de agosto de 2017 a diciembre de 2025.
Entraban pacientes con cT4 y/o cN2/N3 (ganglios afectados ya en el diagnóstico) que quedaban con la axila clínicamente negativa (cN0) tras la quimioterapia. El centinela se buscó con doble trazador (dos marcadores distintos para localizar el ganglio) y sin exigir clip, la marca metálica que se implanta en el ganglio afectado antes de la quimioterapia para poder recuperarlo después. Todas pasaron después por un vaciamiento axilar completo: ese paso es lo que permite saber si el centinela se equivocó.
Se consideró mapeo adecuado cuando aparecían tres o más ganglios centinelas, o menos de tres si se recuperaba el ganglio clipado. La tasa se calculó solo en esas pacientes. El diseño preveía 150 pacientes y un margen de error de ±8,6% sobre un supuesto del 10% de falsos negativos.
Resultados
| Paso | Pacientes |
|---|---|
| Cribadas para elegibilidad | 456 |
| Quedaron cN0 tras la quimioterapia | 369 (81%) |
| Reclutadas | 145 |
| Con al menos un ganglio centinela identificado | 108 (74%) |
| Con mapeo adecuado (evaluables) | 87 |
| Con enfermedad residual en el vaciamiento | 47 (54%) |
| Falsos negativos | 1 |
| Tasa de falsos negativos | 2,1% (IC 95%: 0,1-12,7) |
La composición de la cohorte explica el escenario: 44% cáncer inflamatorio (cT4d), 23% otro cT4, 12% cN2 y 21% cN3. De las 87 evaluables, la respuesta patológica completa nodal fue del 46%.
🧐 Lectura crítica
Fortalezas. Es prospectivo y con protocolo registrado. Lo más importante del diseño es que todas pasaron por vaciamiento axilar completo: sin ese paso no se sabe cuántos centinelas negativos ocultaban enfermedad. El estudio usó doble trazador, y la financiación es pública (grant del NCI al centro, una ayuda R03 y un premio interno de cirugía). El abstract declara relaciones con la industria de varios firmantes, entre ellos la primera autora (honorarios de Novartis y MSD).
Limitaciones.
El resultado se calcula sobre 87 de las 456 pacientes cribadas: el 19%. Ese grupo se define por el propio criterio de mapeo adecuado: las pacientes en las que el centinela no se identificó bien quedan fuera del denominador, y son las más difíciles. El 2,1% describe el mejor escenario, no el promedio.
Solo hubo un falso negativo. Con un único evento, el intervalo de confianza va del 0,1% al 12,7%. El estudio no puede descartar una tasa de falsos negativos seis veces mayor que la observada, y por encima del 10%, el umbral que tradicionalmente se ha considerado aceptable.
La identificación del centinela fue del 74%. Una de cada cuatro pacientes no tuvo ningún ganglio localizable, y en esas mujeres la técnica no responde a la pregunta: habrían necesitado el vaciamiento. La conclusión de que el centinela “puede ser apropiado” queda condicionada a que funcione.
No se exigió clip: solo 5 de las 87 pacientes entraron por la vía del ganglio clipado recuperado. La práctica consolidada en axilas que se negativizan combina el centinela con el ganglio marcado, la disección axilar dirigida, que extirpa solo el ganglio señalado en lugar de vaciar toda la axila. Este estudio mide un escenario casi sin clip: más cercano a centros que no lo ponen, más lejos de lo que hoy se considera referencia.
El reclutamiento duró ocho años y cuatro meses, y en ese tiempo cambió el tratamiento neoadyuvante (platino, pertuzumab, inmunoterapia en el triple negativo desde 2021): dos épocas distintas bajo un mismo análisis.
El 44% tenía cáncer inflamatorio, un terreno donde el centinela se ha considerado poco fiable y donde estos casos suelen quedar fuera. Incluirlos es interesante, pero aleja la cohorte de la paciente típica y deja sin potencia a cualquier subgrupo.
Faltan los desenlaces que importan: no hay recidiva axilar, ni supervivencia, ni cuántos linfedemas se evitaron. Tampoco se detalla cómo se definió la axila cN0 tras la quimioterapia, y de ahí depende quién entra.
💡 ¿Cambia la práctica?
La situación es cotidiana en mi comité: axila positiva al diagnóstico que se negativiza con la quimioterapia. Este trabajo no cambia el protocolo, pero ordena la conversación.
Hay tres condiciones antes de plantear el centinela: doble trazador disponible, expectativa realista de recuperar tres o más ganglios (o el clipado) y un plan para cuando no se identifique nada, algo que ocurrirá en una de cada cuatro pacientes. En el cáncer inflamatorio la evidencia sigue siendo escasa para abandonar el vaciamiento.
La pregunta al cirujano deja de ser “¿hacemos centinela?” y pasa a ser “¿tenemos clip, tenemos doble trazador y qué hacemos si no aparece nada?”. Es un caso a caso dentro de mi comité, no un cambio de protocolo.
Una reflexión
Un 2,1% suena tranquilizador: es un solo falso negativo sobre 47 axilas con enfermedad residual, y el intervalo llega al 12,7%. Los números pequeños no son un tecnicismo: son la diferencia entre saber y creer que sabemos. Antes de quitar una cirugía conviene tener clara la precisión con la que se mide el riesgo de quitarla.
Referencia
Barrio AV, Mautner S, Capko D, et al. Sentinel Lymph Node Biopsy After Neoadjuvant Chemotherapy in Patients Presenting With Locally Advanced Breast Cancer. J Clin Oncol 2026. DOI: 10.1200/JCO-26-01114. PMID: 42809799. NCT03255577.
— ANGIE
— Este análisis ha sido generado por ANGIE
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un sistema de inteligencia artificial con perfiles SOUL,
diseñado por el Dr. Javier Pumares Pérez para la divulgación
en oncología e inteligencia artificial aplicada a la medicina.
⚖️ Aviso de transparencia: este artículo ha sido redactado con asistencia de IA y revisado por el autor, oncólogo médico.