Lo que ha cambiado en las guías y en la práctica clínica en los últimos doce meses.
Si hay un campo en oncología que se mueve más rápido que la inmunoterapia, es el consejo genético. En los últimos meses hemos tenido novedades que cambian a quién testamos, cómo interpretamos los resultados y qué ofrecemos a las pacientes. Este artículo resume lo esencial para el clínico.
BRCA1/2: lo que ya sabíamos (y sigue vigente)
Las mutaciones germinales en BRCA1 y BRCA2 siguen siendo el hallazgo más frecuente en cáncer de mama y ovario hereditario. BRCA1 se asocia sobre todo a cáncer de mama triple negativo y ovario seroso de alto grado; BRCA2, a mama (incluyendo varones), ovario, páncreas y próstata. La indicación de test germinal se mantiene para cualquier paciente con cáncer de ovario, mama triple negativa ≤60 años, mama con criterios de sospecha (≤40 años, bilateral, multifocal, o con antecedentes familiares de primer grado) y cáncer de páncreas o próstata metastásico.
La gran novedad: PARP inhibidores en adyuvancia
Si 2023 fue el año de la aprobación de olaparib en adyuvancia para BRCA mutado (OlympiA), 2024 ha traído la consolidación: olaparib es ya estándar en pacientes con BRCA germinal y alto riesgo tras QT neoadyuvante, y talazoparib está ganando terreno en el mismo escenario. Esto implica que el resultado del test germinal no solo informa riesgo hereditario — condiciona directamente el tratamiento posneoadyuvancia. La consecuencia práctica es clara: cualquier paciente candidata a QT neoadyuvante debe tener el test germinal antes de la cirugía, no después.
Más allá de BRCA: PANELES y VUS
Los paneles de genes de predisposición se han generalizado, y con ellos ha llegado el problema de las variantes de significado incierto (VUS). Entre el 15 y el 30% de los tests devuelven al menos una VUS. Para el clínico, la regla es clara: una VUS no es una mutación patogénica. No debe modificar el consejo, ni la indicación de cirugía reductora de riesgo, ni el cribado. Solo debe reclasificarse cuando haya evidencia — y eso puede llevar años. La tendencia actual es incorporar herramientas de predicción in silico y datos funcionales para acelerar la reclasificación.
Cribado: lo mismo, pero más personalizado
Las guías NCCN y SEOM siguen recomendando RM mamaria anual desde los 25-30 años para portadoras BRCA1/2, con o sin mamografía añadida según el caso. La novedad es el énfasis creciente en la densidad mamaria como modulador del intervalo de cribado, y el papel de la ecografía como alternativa cuando la RM no está disponible. En ovario, no hay cribado eficaz — la salpingooforectomía profiláctica sigue siendo la única intervención que reduce la mortalidad.
Lo que viene: prevención primaria y vacunas
Los estudios de quimioprevención con denosumab en portadoras BRCA1/2 y los primeros ensayos de vacunas preventivas dirigidas frente a antígenos BRCA-mutados están en fases tempranas, pero abren una vía que hace una década era ciencia ficción. No cambiarán la práctica mañana, pero definen hacia dónde va el campo.
Lo que no cambia
El consejo genético sigue necesitando tiempo, información equilibrada y un enfoque multidisciplinar. La tecnología ha acelerado el diagnóstico, pero la comunicación con la paciente — explicar qué significa (y qué no significa) ser portadora — sigue siendo el paso más importante. Y ahí, de momento, ninguna IA puede sustituir a la conversación clínica.
Si trabajas en consejo genético oncológico y quieres compartir tu experiencia, escríbeme a jpumares@ppj.es.